L'hôpital de Falaise a participé à la Semaine de la sécurité des patients. Près de 300 employés ont pris part à divers ateliers comme la chambre des énigmes ou le pilulier des horreurs. Par Pascal Lecoq
Publié le 30 Nov 17 à 16:56
Parmi les ateliers proposés, la chambre des énigmes. Les équipes devaient rechercher les raisons de la chute d'un patient. Chaque année, depuis 2011, l'établissement organise des ateliers dans le cadre de cette campagne. Du personnel administratif jusqu'au médecin, près de 300 employés ont participé de lundi à vendredi dernier à l'une des animations. Et notamment à la nouveauté de cette édition 2017, la chambre des énigmes. « À partir d'un événement indésirable, les équipes doivent retrouver les causes de l'incident, comment il a pu se produire » explique Jacqueline Chapdelaine, responsable qualité – gestion des risques. Un pilulier des horreurs En l'occurrence, les participants devaient comprendre comment une patiente avait pu chuter et se retrouver allongée au pied de son lit.
- Le « pilulier des horreurs - Santé Et Remise En Forme
- LE PILULIER "DES HORREURS"
- Revue Prescrire - Sommaire du N°419 Septembre 2018
- Charolles - santé. Un “pilulier des horreurs” pour parler de médicaments à l’hôpital
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Le &Laquo; Pilulier Des Horreurs - Santé Et Remise En Forme
Le kit intègre également les retours d'expérience des autres établissements adhérents (CH de Saumur, EHPAD Pontvallain, CH Mayenne…) et des annexes clés en mains pour construire la chambre suivant le thème choisi. Télécharger le kit en cliquant sur le lien suivant: 2 ème ex-aequo pour le « pilulier des horreurs», un outil ludique pour sécuriser l'administration des médicaments Prix décerné au Dr Hugues DU PORTAL, pharmacien. Objectifs: Le « pilulier des horreurs » est un outil de simulation in situ ludique et pédagogique visant à améliorer la qualité et la sécurité de la préparation manuelle des doses à administrer, étape à risque dans la prise en charge thérapeutique du patient. Il permet aux apprenants de repérer des erreurs volontairement glissées dans un pilulier, d'aborder les situations à risque et d'identifier les barrières de sécurité. Matériels et Méthodes: Cet outil « clé en main » pour un professionnel de santé encadrant permet de réaliser la simulation in situ avec les piluliers et médicaments disponibles dans l'établissement, notamment lors de la semaine de la sécurité des patients.
Le Pilulier "Des Horreurs"
Cibles:
• Etudiants (infirmiers, préparateurs en pharmacie, pharmaciens, etc. )
• Infirmiers, cadres infirmiers, sage-femmes
• Préparateurs en pharmacie, pharmacien d'officine ou d'établissement
•... et tous les professionnels de santé habilités* à préparer des doses à administrer Un outil ludique "clé en main" à télécharger gratuitement.
Revue Prescrire - Sommaire Du N°419 Septembre 2018
Arrêt du geste en cas de douleurs ou de vertiges. Après l'extraction, douleurs, démangeaisons ou écoulements évoquent une infection et justifient une consultation médicale
Encadré. Le cérumen en bref
p. 676
Encadré. Désagréger le cérumen avec du sérum physiologique
p. 677
Repères
Voyages et rage
p. 685-686
Vacciner les voyageurs au moins un mois avant un séjour à risque
Prévention cardiovasculaire
p. 686-687
Réduction de la mortalité et du risque cardiovasculaire par l'activité physique
Soins buccodentaires invasifs
p. 687-688
Prévention des endocardites par antibioprophylaxie chez certains patients
Hémorragie du post-partum
p. 689
Pas de réduction de la mortalité avec l'acide tranexamique
Concepts et méthodes. Erreur liée aux soins: la décrire en détails pour mieux la comprendre
p. 692-697
L'omission ou la réalisation non intentionnelle d'un acte exposant à un risque évitable est souvent l'aboutissement d'une cascade d'erreurs impliquant divers soignants. En rechercher les causes profondes permet de travailler à la prévention des erreurs
Encadré.
Charolles - Santé. Un “Pilulier Des Horreurs” Pour Parler De Médicaments À L’hôpital
Publié le 08 août 2018
En 2018, les infirmiers du GHR Mulhouse Sud-Alsace sont sensibilisés aux bonnes pratiques concernant la réalisation des piluliers. Cette formation est une piqûre de rappel pour ces professionnels de la santé qui réalisent ces gestes au quotidien.
Le &Laquo; Pilulier Des Horreurs
Lors de la Semaine Sécurité Patient (SSP) de novembre 2015, le CHU d'Angers, avec l'aide du réseau, a souhaité réaliser une chambre des erreurs au sein de l'établissement. Une chambre des erreurs est une méthode qui repose sur une démarche d'apprentissage par l'erreur. Elle consiste en la reconstitution d'un environnement de soins: chambre de patient, de résident, salle de soins fictive... dans lequel des erreurs sont introduites volontairement. Les apprenants devront reconnaître les erreurs glissées et seront sensibilisés sur divers domaines: circuit du médicament; hygiène; identitovigilance; prise en charge de la douleur; bientraitance; … La mise en place de la chambre des erreurs a nécessité des ressources humaines, matérielles et a demandé de l'organisation avant, pendant et après! Le réseau a ainsi souhaité développé un kit sur le sujet afin de démontrer les intérêts de cette nouvelle méthode et de lister les étapes incontournables pour construire une chambre des erreurs dans son établissement.
Insuline lispro en stylo prérempli avec palier de 0, 5 unité (Humalog Junior Kwikpen°)
p. 645
Nouveau dosage. Lauromacrogol 400 (Aetoxisclérol°) solution injectable à 1%
Et si elle était enceinte? Acide valproïque et dérivés: renforcement des mesures de prévention des grossesses dans l'Union européenne
p. 661-662
Plus risqué qu'annoncé. Éfavirenz: allongements de l'intervalle QT
p. 662
En bref. NuvaRing°
Réévaluation HAS. Pas besoin d'aciclovir en crème dans l'herpès génital
p. 663
Plus risqué qu'annoncé. Nalméfène: myalgies ajoutées dans le RCP
Le segment-clé du mois: -conazole
p. 664
Conditionnement. Fluconazole buvable: avec seringue doseuse en ml, mais encore d'autres défauts
p. 664-665
Commercialisations effectives. Monover° solution injectable pour bolus ou perfusion IV, Venclyxto° comprimés
p. 665
Arrêts de commercialisation
Arkogélules Ortie° gélules, etc.
Opioïdes: infections invasives à pneumocoques
p. 666
Leuproréline: pneumopathies interstitielles
Lamotrigine + contraception hormonale: association à risques
p. 666-667
Angine et AINS: phlegmons de gorge
p. 667
Fluoroquinolone + IEC: insuffisances rénales aiguës
IEC: angioedème intestinal (suite)
p. 668-669
Diagnostic difficile en l'absence de localisations cutanées visibles.
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