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Oct
Questionnaire à remplir par tout usager avant la visite médicale pour le permis de conduire
Les textes imposent aux usagers qui passent une visite médicale pour le permis de conduire (en commission médicale ou auprès d'un médecin agréé qui exerce hors commission) de remplir une déclaration sur l'honneur pour déclarer leurs antécédents médicaux, les traitements suivis, etc. Le document est conservé par le médecin. Questionnaire visite médicale permis de conduire resultat. Les préfectures ne doivent pas conserver de données médicales. En effet, l 'arrêté du 31 août 2010 précise:
« Avant chaque examen médical par un médecin agréé ou un médecin membre de la commission médicale, le candidat ou le conducteur remplira une déclaration décrivant loyalement ses antécédents médicaux, une éventuelle pathologie en cours et les traitements pris régulièrement. »
Il n'existe pas de questionnaire officiel imposé. Cet article propose une liste d'informations à recueillir ( proposée par le CFMPC et PERMICOMED)
Télécharger le questionnaire original au format pdf: Questionnaire à remplir par tout usager avant la visite médicale du permis de conduire
Nom et prénom
Date de naissance
Profession
Informations concernant mon permis de conduire
Catégories de permis détenus:
Catégories de permis sollicités:
Demande de renouvellement pour les permis:
L'examen est justifié par:
Renouvellement périodique: oui non
ou autre motif, à préciser:
Ai-je déjà eu des infractions?
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Questionnaire Visite Médicale Permis De Conduire Et Permis
Pour effectuer ces tests, vous devez prendre rendez-vous auprès d'un centre psychotechnique agréé:
> CENTRE PSY LISTE AU 22-06-21 - format: PDF
- 0, 09 Mb
Dans le cas d'une suspension, d'une annulation ou d'un renouvellement suite à:
- une alcoolémie: recherche de Gamma-Gt, VGM, CDT et d'un Volume Globulaire Moyen entre 15 et 20 jours avant la visite médicale. - une conduite sous l'emprise de produits stupéfiants: un bilan urinaire de recherche de toxiques (Cocaïne, opiacée, canabinoïde et amphétamines) de moins de 15 jours Pour effectuer ces analyses, vous devez prendre rendez-vous auprès d'un laboratoire agréé (muni de votre convocation à la commission médicale et d'une pièce d'identité en cours de validité):
> Liste des laboratoires agréés 2021 - format: PDF
- 0, 02 Mb
ATTENTION: la consultation en commission médicale ainsi que les examens médicaux (analyses et tests psychotechniques) restent à votre charge. Documents listés dans l'article:
Questionnaire Visite Médicale Permis De Conduire Bruxelles
24 Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le sommeil? oui non
25 Ai-je déjà fait une crise d'épilepsie? oui non
Si oui date de la dernière crise
26 Est-ce que je suis soigné pour du diabète? oui non
27 Est-ce que j'ai déjà fait des malaises par manque de sucre ( hypoglycémies)? Questionnaire médical / Contrôle médical devant la commission médicale / Permis de conduire / Démarches administratives / Accueil - Les services de l'État en Gironde. oui non
28 Autres problèmes médicaux oui non
Si oui, merci de préciser
J'ai rempli sincèrement ce questionnaire et certifie sur l'honneur que les renseignements donnés sont exacts. Fait à le
Signature
Secret médical et contrôle de l'aptitude médicale à la conduite
PERMICOMED organise des formations pour les médecins agréés
Questionnaire Visite Médicale Permis De Conduire Resultat
oui non
15 Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière ( glaucome, cataracte, DMLA, autres)? oui non
16 Ai-je parfois des vertiges? oui non
17 Ai-je des trous de mémoires, oublis fréquents, difficultés à me concentrer? oui non
18 Ai-je des difficultés de sommeil ( problèmes d'endormissement, réveils fréquents, sommeil agité)? Questionnaire visite médicale permis de conduire belge. oui non
19 M'est-il déjà arrivé de m'endormir ( même très peu de temps) à table, au cours d'une réunion, au cinéma ou au volant ou dans d'autres circonstances non appropriées? oui non
20 Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires ( oxygène, masque pour la nuit, autres? ) oui non
21 Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope? oui non
22 Ai-je déjà été victime d'un accident vasculaire cérébral? oui non
Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd'hui ( maux de tête, vertiges, paralysies, troubles de mémoires ou autres)? oui non
23 Ai-je déjà été victime d'un traumatisme crânien? oui non
Si oui y a-t-il des conséquences aujourd'hui ( maux de tête, vertiges, troubles de mémoire ou autres)?
Questionnaire Visite Médicale Permis De Conduire Gouv
Questionnaire de santé
> Questionnaire de santé - format: PDF
- 0, 05 Mb
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Le port du masque est obligatoire. Questionnaire visite médicale permis de conduire gouv. Vous êtes priés de respecter l'heure exacte de votre rendez-vous et de venir avec votre propre stylo, l'arrêté de suspension, le formulaire n°14880*02 - avis médical - déjà renseigné pour les parties 1 et 2, le questionnaire médical renseigné, le bilan biologique, et le cas échéant le résultat des tests psychotechniques et de l'analyse d'urine. En cas de dossier incomplet ou d'absence de port de masque, l'examen médical ne peut pas avoir lieu Pour votre information:
fiche informative
> Notice commission médicale - format: PDF
- 0, 26 Mb
questionnaire médical
> questionnaire_visite_medicale MAJ oct 2018 - format: PDF
- 0, 27 Mb
liste des centres psychotechniques
fiche de liaison
> Fiche de liaison - jan 2018 - format: PDF
N. B. : lors de votre visite médicale, avant de rendre leur avis, les médecins de la commission pourront vous prescrire d'autres examens médicaux.
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