Résumé Un patient âgé de 70 ans, porteur d'un pacemaker depuis 27 ans consultait son cardiologue pour vérification de pacemaker changé en 1998. Au décours de la vérification, apparaît un dysfonctionnement brutal du PM qui devient non-interrogeable avec échappement ventriculaire à 15 b/min et inefficacité circulatoire. Devant l'échec du traitement par isoprénaline, de l'entraînement électrosystolique externe par voie transcutanée, une sonde d'entraînement endocavitaire est posée par voie jugulaire interne. Cet acte technique qui revêt un caractère exceptionnel en préhospitalier a permis de transférer le patient dans de bonnes conditions hémodynamiques à l'hôpital, où son pacemaker a pu être remplacé. Pose d'une sonde d'entraînement électrosystolique endocavitaire en préhospitalier suite à un dysfonctionnement de stimulateur cardiaque - EM consulte. Abstract A 70-year-old patient who had been fitted with a pacemaker for 27 years consulted his cardiologist to check the latest device, which had been changed in 1998. During the examination there was a sudden malfunction of the pacemaker, which became uncontrollable, resulting in an escape rhythm of 15 beats/min and circulatory insufficiency.
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Il n'existe pas de protocole codifié concernant une antibioprophylaxie. En cas d'infection déclarée, le changement du site de ponction est capital pour éradiquer le processus infectieux. Les complications liées à la sonde de stimulation
-La fracture de la sonde. -Le déplacement de la sonde. -La perforation du ventricule droit avec risque de tamponnade. -Trouble du rythme ventriculaire par irritation du ventricule droit. Quelques problèmes à résoudre
Lectures conseillées -Silver MD, Goldschlager N. Temporary transvenous cardiac pacing in the critical care setting. Chest 1988;
93: 607-13. Sonde d entraînement electrosystolique l. -Fitzpatrick A, Sutton R. A guide to temporary pacing. BMJ 1992; 304: 365-9. -Gammage MD. Temporary pacing. Heart 2000; 83: 715-20. -Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt S et al. Temporary transvenous pacemaker placement in the emergency department. J Emerg Med 2007; 32 (1): 105-11.
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Dans le ventricule droit, la sonde est positionnée au niveau de l'apex par des mouvements d'avancement, de retrait et de rotation. Le contrôle de la stabilité de la sonde est réalisé sous scopie en demandant au patient de respirer profondément et de tousser (figure 3). Figure 3. Aspect de la sonde de stimulation en place au niveau du
ventricule droit sur une incidence de face (A) et de profi l (B)
Une fois que la sonde est positionnée au niveau du ventricule droit, la stimulation engendre des complexes QRS réalisant un aspect de bloc de branche gauche avec une concordance négative (figure 4). Le journal marocain de cardiologie | Editorial Coeur et rein. Figure 4. ECG montrant les spikes (flèches) suivis des complexes entraînés qui réalisent
un aspect de retard gauche avec une concordance négative des QRS. Il faut faire attention au fait que la sonde peut être placée par inadvertance au niveau du sinus coronaire. L'aspect des QRS entraînés et la position de la sonde en scopie peuvent aider au diagnostic (fig. 5, 6, 7). Figure 5. Sonde de stimulation positionnée au niveau du sinus coronaire montrant des complexes QRS entraînés qui réalisent un aspect de retard droit.
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Il est intégré à un scope défibrillateur. Son fonctionnement se fait en mode synchrone, en délivrant un courant discontinu à une intensité allant de 0 à 200 mA et avec une fréquence de stimulation variable. L'avantage de la voie transcutanée est qu'elle est rapide à poser, non invasive et simple d'emploi. Les électrodes sont placées comme celles d'un défibrillateur. Sonde d entraînement electrosystolique 80. L'électrode négative est posée en sous-claviculaire droit et l'électrode positive au niveau de la ligne axillaire moyenne, au niveau apical du cœur. Le positionnement peut également être antéropostérieur avec l'électrode négative située en sous-mamelonaire gauche et l'électrode positive entre le rachis et la pointe de l'omoplate gauche. La fréquence optimale de stimulation est alors programmée avec une intensité minimale. Cette dernière est augmentée progressivement afin de rechercher le seuil minimal de stimulation permettant d'obtenir sur le scope des spikes de QRS suivis d'une onde T et, de façon simultanée, la présence d'un pouls palpable.
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- Régler la sortie sur une valeur au moins 2 fois le seuil de stimulation (en général 2 mA)
Réglage de la sensibilité (figure 8)
-Régler la fréquence sur une valeur < d'au moins 10/ min à la fréquence intrinsèque du patient. Mettre la sortie sur la position 0, 1 mA afi n d'éviter tout risque de stimulation compétitive. Mettre la sensibilité sur la position 0, 5 mV: le voyant « détection » clignote. - Diminuer la sensibilité jusqu'à ce que le voyant « stimulation » clignote puis de nouveau, augmenter la sensibilité jusqu'à ce que le stimulateur reprenne la détection. Sonde d'entraînement électrosystolique. Cette valeur correspond au seuil de détection. - Régler la sensibilité sur une valeur inférieure de moitié à la valeur seuil. Ex: si le seuil du patient est de 3 mV, la sensibilité doit être égale à 1, 5 mV. Figure 8. Réglage de la sensibilité du stimulateur. L'augmentation du voltage au niveau
du stimulateur le rend peu sensible à la détection de l'activité du patient. Les complications Les complications liées à l'abord veineux
Le risque infectieux est réel quand la voie d'abord est fémorale et il est souvent du aux germes cutanés.
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Le tableau 2 résume les principales indications de stimulation trans-cutanée ou trans-veineuse dans la phase aiguë de l'infarctus. Pose d'une sonde d'entraînement électrosystolique endocavitaire en préhospitalier suite à un dysfonctionnement de stimulateur cardiaque - ScienceDirect. Plusieurs autres indications peuvent se discuter dans les syndromes coronariens aigus:
• le cas des BAV complets: non traitée en tant que telle dans les recommandations, la survenue d'un BAV III impose le plus souvent la mise en place d'une stimulation endocavitaire. En cas de BAV III sur infarctus inférieur avec un échappement rapide et une bonne tolérance hémodynamique, une simple stimulation trans-cutanée sentinelle pourra être discutée;
• la dysfonction sinusale symptomatique ou les pauses sinusales supérieures à 3 secondes et répétitives quand elles ne répondent pas à l'atropine;
• l'infarctus du ventricule droit avec perte du synchronisme auriculo-ventriculaire: les infarctus inférieurs avec extension au VD sont fréquemment associés à des troubles conductifs. En cas de défaillance ventriculaire droite le rétablissement d'une séquence auriculo-ventriculaire peut être bénéfique, y compris lorsque la stimulation ventriculaire seule est insuffisante(7).
Ils sont la résultante sur le tissu conductif des influences croisées du système nerveux autonome, des thérapies bradycardisantes et de l'ischémie ou de la nécrose des voies de conduction. La survenue de troubles conductifs dans l'infarctus est associée à une mortalité intrahospitalière et à long terme plus élevée. L'arrivée des stratégies de revascularisation précoce dans les SCA avec sus-décalage du segment ST a permis de diminuer l'incidence des troubles conductifs qui s'établit actuellement autour de 7% (données cumulatives de GUSTO-I, GUSTO-IIb, GUSTO-III et ASSENT-III)(2). De même, on retrouve 18% de troubles conductifs intracardiaques transitoires, dont seuls 5% persistent. Ces troubles sont associés à une augmentation de la mortalité dans les 30 premiers jours suivant l'épisode. Le pronostic à long terme reste cependant principalement lié au degré d'extension de l'infarctus et d'insuffisance cardiaque ainsi qu'aux complications hémodynamiques. La localisation de l'infarctus détermine le type d'atteinte sur les voies de conduction ainsi que la prise en charge thérapeutique.
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Détails des diagnostics énergétiques
Facture d'énergie estimée Entre 1 710 et 2 360 €/an Montant estimé des dépenses annuelles d'énergie pour un usage standard: entre 1 710 et 2 360 € par an. Date d'indexation du prix des énergies: 2021. Diagnostic de performance énergétique (DPE)
logement très performant
logement extrêmement consommateur d'énergie
A
B
C
D
249
kWh/m²
42*
kg CO₂/m²
E
F
G
Indice d'émission de gaz à effet de serre (GES)
* Dont émissions de gaz à effet de serre
peu d'émissions de CO₂
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