Date de naissance:................................................................ Lieu de naissance:................................................................ Les présentes directives anticipées sont applicables dans les situations suivantes
J'établis les présentes directives anticipées après mûre réflexion pour le cas où je ne serais plus en mesure d'exprimer ma volonté suite à
une maladie ou un accident.
Directives particulières en cas de décès
Don d'organes
Je souhaite faire don de mes organes et j'autorise le prélèvement de tous les organes, tissus et cellules de mon corps ainsi que l'application des mesures médicales préliminaires, nécessaires en vue d'un don d'organe
J'autorise uniquement le prélèvement de:........................................................................................................................................................................... Je ne souhaite pas faire don de mes organes
Date d'élaboration des directives anticipées:....................................................................................................................................................................... Signature:
Durée de validité de ce document: 3 ans
Renouvellement de mes directives anticipées Date:
Signature
Modifications* des mes directives anticipées
Date:
Révocation de mes directives anticipées
*Faire remplir une nouvelle fiche
Formulaires personne de confiance
Je n'ai pas nommé de personne de confiance
J'ai nommé la personne de confiance suivante et je l'autorise à faire valoir ma volonté face à l'équipe soignante.
Aide d'un avocat
Vous pourrez choisir de consulter un avocat si vous avez besoin d'aide. L'avocat pourra répondre à vos questions ou vous aider dans vos démarches. Cette option vous sera proposée à la fin du document. Formulaire de Directives anticipées (PDF. Comment modifier le modèle? Vous remplissez un formulaire. Le document se rédige sous vos yeux au fur et à mesure de vos réponses. A la fin, vous le recevez aux formats Word et PDF. Vous pouvez le modifier et le réutiliser.
Cette personne doit
être informée de mon état de santé et intégrée dans la prise de décision; je l'autorise à consulter mon dossier médical. Je délie les médecins et le personnel soignant de l'obligation de garder le secret professionnel envers elle
Téléphone(s):......................................................................... Formulaire directives anticipées pdf sur. Date:........................................................................................ Signature de la personne nommée:
Date désignation de la personne de confiance:............................................................................................................................................................... Je souhaite un accompagnement religieux:
oui Communauté religieuse:.......................................
NB: Si vous êtes dans l'impossibilité de rédiger ce document et de le signer, un tiers peut le faire pour pouvez faire attester
par deux témoins, que ce document relate bien l'expression de votre volonté libre et éclairée
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