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Le rôle de la couverture complémentaire santé
En France, les frais médicaux sont remboursés par l'Assurance Maladie obligatoire, l'une des grandes branches de la Sécurité sociale. Mais ce remboursement, sauf cas particulier, est partiel: l'assuré doit s'appliquer d'un reste à charge, appelé ticket modérateur. Une couverture complémentaire santé a pour vocation de prendre en charge tout ou partie des frais médicaux non remboursés par l'Assurance Maladie obligatoire. Mais le contrat que vous avez souscrit auprès d'une mutuelle ou d'une compagnie d'assurance couvre-t-il pour autant l'ensemble des frais engagés? Il est important de faire le point sur les modes de calcul pour connaître le montant réel du remboursement de vos dépenses médicales. BR, Contrat responsable, TM, PMSS : Smatis vous explique tout. La base de remboursement d'un acte médical (BR)
La BR (base de remboursement) ou BRSS (Base de remboursement Sécurité sociale) correspond au tarif de référence fixé pour le remboursement d'un acte médical. L'Assurance Maladie obligatoire tient à jour plusieurs bases où sont référencés tous les actes professionnels, médicaux et biologiques, ainsi que tous les produits, toutes les prestations et tous les médicaments remboursables:
nomenclature générale des actes professionnels (NGAP);
Classification commune des actes médicaux (CCAM);
Table nationale de codage de biologie (TNB);
Liste des produits et prestations (LPP);
Base des médicaments et informations tarifaires (BdM IT).
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Ma mutuelle rembourse les consultations à 300% BR, suis-je remboursé le triple de ma dépense? La mutuelle rembourse jusqu'à concurrence des frais réels, si elle me couvre à 300% BR pour les consultations de spécialistes, cela signifie que je serais remboursé en totalité chez un spécialiste, dans la limite de 300% x BR = 300% * 24 = 72 € par consultation. devis de mutuelle
TM: Ticket modérateur
C'est la part de la base de remboursement non remboursée par la Sécurité Sociale. Tm et br mutuelle du. Exemple: consultation d'un généraliste: BR = 23 €, remboursement Sécurité Sociale: 70%, donc TM = BR - RSS = 30%. FR: frais réels
Votre mutuelle vous rembourse l'intégralité de votre reste à charge, jusqu'à concurrence de la dépense réelle, quelque soit le montant. PMSS
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3170 € en 2015). Certaines garanties sont exprimées en pourcentage du PMSS, notamment les forfaits optiques. Exemple: un forfait de 8% du PMSS pour les montures de lunettes équivaut en 2015 à 3170 x 8% = 253. 60 €.
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Le ticket modérateur
La loi ANI a instauré depuis le 1 er janvier 2016 l'obligation pour les employeurs de proposer une complémentaire santé à l'ensemble des salariés. Le régime de prévoyance « frais de santé » souscrit par l'employeur doit comporter un panier de soins minimal, qui prévoit notamment la prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance Maladie. Les contrats responsables, qu'ils soient souscrits à titre individuel ou collectif, prévoient aussi une prise en charge intégrale du ticket modérateur. Une prise en charge intégrale du ticket modérateur revient en réalité à proposer une base de remboursement de 100%. Tm et br mutuelle au. La prise en charge du dépassement d'honoraires
Le ticket modérateur correspond à la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'Assurance Maladie obligatoire. Un praticien peut choisir d'exercer son activité en étant conventionné en secteur 1 ou 2:
Secteur 1: le praticien facture à ses patients sur la base de remboursement;
Secteur 2: le praticien peut fixer lui-même ses prix, et pratiquer des dépassements d'honoraires.
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Certaines mutuelles pratiquent aussi des remboursements au forfait pour des médecines douces ou dites alternatives, couvrant ainsi par exemple un certain nombre de consultations chez un ostéopathe ou un acupuncteur. La complémentaire santé Eovi Mcd par exemple, propose un forfait pour les médecines douces allant jusqu'à 160 € par an. Le cas particulier des remboursements en optique
Les montures des lunettes sont remboursées, pour les personnes majeures, à hauteur de 60% d'un tarif de base de 2, 84 € soit 1, 70 € remboursé par la Sécurité sociale. Autant dire que vous ne trouverez presque jamais des montures à ce prix chez votre opticien! La meilleure maniere de calculer remboursement mutuelle br - assurcys.fr. Pour les assurés mineurs, la base de remboursement est plus élevée, s'élevant à 30, 49 €, mais reste insuffisante avec un remboursement par la Sécurité sociale de 18, 29 €. Concernant les verres de lunettes, ils sont remboursés à hauteur de 60% sur une base qui varie selon la correction appliquée sur les verres. Les verres unifocaux sont ainsi moins bien remboursés que les verres multifocaux.
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Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 25 €. Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70%, soit 17, 50 €. Le montant du ticket modérateur est de 30%, soit 7, 50 €. Toutefois, vous devrez payer 1 € au titre de la participation forfaitaire. Votre reste à charge total est donc de 7, 50 € + 1 €, soit 8, 50 €. Par exemple, pour une boîte de médicaments:
Vous avez une ordonnance vous prescrivant un traitement aux antibiotiques à 7, 95 € la boîte. Ticket modérateur | ameli.fr | Assuré. Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 65%, soit 5, 17 €. Le montant du ticket modérateur est de 35%, soit 2, 78 €. Toutefois, vous devrez payer 0, 50 € au titre de la franchise médicale. Votre reste à charge total est donc de 2, 78 € + 0, 50 €, soit 3, 28 €. Prise en charge du ticket modérateur par une complémentaire santé
Lorsque vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Dans la plupart des tableaux de garanties, le ticket modérateur est désigné sous l'abréviation « TM ».
Vous auriez tout intérêt à vous orienter vers une mutuelle proposant un remboursement à 150 ou 200%. Si vous souscrivez une mutuelle remboursant à 200% TC, votre consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 vous sera par exemple intégralement remboursée jusqu'à un tarif de 50€. En règle générale, plus le pourcentage de prise en charge de votre mutuelle est élevé et meilleur sera votre remboursement, tous secteurs confondus. Les remboursements mutuelle au forfait
Les remboursements au forfait, pratiqués par certaines mutuelles, sont prévus pour certains frais. Tm et br mutuelle saint. Certains soins dentaires, certaines prothèses, l'optique ne sont peu, voire parfois pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale. Ainsi, le remboursement des mutuelles au pourcentage devient caduque ou peu significatif. C'est pourquoi il existe des remboursements sous forme de forfaits annuels. Les montants dépendent alors des offres souscrites et des cotisations mensuelles payées. En règle générale, plus le montant des cotisations est élevé et plus le montant du forfait est important.