fiche de renseignements administratifs d`hospitalisation en
Clinique des Franciscaines
7 bis A, rue de la Porte de Buc
78000 Versailles
Tél: 0826 303 333 (0. 15€/min)
Madame, Monsieur,
Vous allez être hospitalisé à la Clinique de la Maye. Pour votre inscription vous avez 4 possibilités pour nous faire
parvenir votre fiche de renseignements dûment complétée, accompagnée des documents demandés. Sur place, au secrétariat du rez-de-jardin, tous les jours de 7h 00 à 18h30 (sauf week-end et jours fériés). Par fax au 01. 30. FICHE DE RENSEIGNEMENT GAV APJA - CIRFA - Forum Militaire. 97. 33. 71
Par courriel [email protected]
Par courrier, en précisant à l'attention su Secrétariat Ambulatoire. Cette démarche d'inscription EST OBLIGATOIRE, celle-ci doit être réalisée AU PLUS TARD 2 JOURS AVANT LA DATE
DE VOTRE INTERVENTION ET AVANT LE JOUR DE VOTRE ENTREE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS - AMBULATOIRE
Hospitalisation prévue le ……. /……. à …………
Par le Docteur ………………………………………………………. Nature de l'intervention ……………………………………….. Intervention prévue le ……. /…….
Fiche De Renseignement Administratif Un
Bref, ce forum est donc mon seul espoir.
Fiche De Renseignement Administratif Les
Autorisation du représentant légal
Renseignements divers:
Adresse:
Renseignements relatifs au responsable légal
Assurance responsabilité civile:
Numéro:
3) Indiquez ci-après
République Française
VILLE DE TOULON
Hôtel de Ville - Avenue de la République - CS 71407 - 83056 TOULON Cedex - 04 94 36 30 00
AUTORISATION PARENTALE DE PRISE DE VUES ET DE PUBLICATION
• Renseignements relatifs à l'enfant
Date et lieu de naissance:
• Renseignements relatifs aux responsables légaux
Je soussigné (père de l'enfant):! autorise*
Tél. Courriel.! Fiche de renseignement administratif les. n'autorise pas
Je soussignée (mère de l'enfant):
Tél.! autorise*
Je soussigné (tuteur légal de l'enfant):! autorise*
Tél.! n'autorise pas
Courriel. *Autorise la Ville de Toulon à effectuer et reproduire tous reportages photographiques et audiovisuels organisées
de la jeunesse
par la direction
où apparaît mon enfant et réalisés lors des activités
auxquelles j'ai souscrit. Il va de soi qu'aucune photo (et sa légende), qu'aucune vidéo (et son commentaire) ne devront me porter
préjudice, et que je peux annuler la présente autorisation, auprès de la direction concernée, à tout moment à ma
convenance.
Fiche De Renseignement Administratif D
Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous
Fiche De Renseignement Administratif.Fr Http
• Renseignements relatifs à la publication et à la diffusion des prises de vues
Dans le cadre de sa communication institutionnelle, la Ville de Toulon pourra ainsi faire la promotion de ses
activités sur l'ensemble de ses supports (magazines, plaquettes, affiches, sites internet, réseaux sociaux, bornes
interactives, stands d'expositions, films et supports numériques, etc. ) et ceux de ses partenaires institutionnels. Documents à télécharger. La présente autorisation est valable durant toute la durée du mandat électif en cours. À savoir la période
comprise entre mars 2014 et mars 2020.
Documents obligatoires pour la constitution du dossier
À:
Célibataire
Concubinage
Veuf(ve)
(ex. : tante, parrain... )
Ville de Toulon > Qualité
Téléphone
Prénom
Nom
Autres personnes à prévenir en
cas d'urgence
NON
Pacsé
Divorcé(e)
Responsable 2
ADOS
PRIMAIRE
MATER
Photo
obligatoire
Autres personnes autorisées à
prendre l'enfant au centre
L'autre parent est-il autorisé à prendre l'enfant: OUI
Situation familiale: Marié(e)
Tél. portable
Tél. Fiche de renseignement - Université Côte d'Azur. travail
Tél. domicile
Adresse
Responsable 1
Renseignements relatifs au responsables légaux
Numéro de sécurité sociale rattaché à l'enfant:.............................................................................................. Classe fréquentée:
Né(e) le:
Nom:
Prénoms:
Renseignements relatifs à l'enfant
Année: 20..... /20.....
Direction Jeunesse
Tél. 04 94 36 86 02
Fax. 04 94 36 36 01
[email protected]
ALIMENTAIRE
MEDICAMENTEUSE
OUI
OTITE
COQUELUCHE
VARICELLE
RUBEOLE
ROUGEOLE
ANGINE
OREILLONS
RHUMATISME
L'enfant a-t-il déjà eu les maladie suivantes:
SCARLATINE
Aucun médicament ne pourra être administré à l'enfant pendant
l'accueil de loisirs.