Les soins de santé et traitements médicaux sont en principe directement remboursés par l'Assurance Maladie. Cependant, le remboursement de certains d'entre eux est d'abord soumis à l'accord préalable de l'Assurance Maladie. Mais quels sont les actes concernés et comment effectuer une demande d'entente préalable? Nous vous expliquons tout ce que vous devez savoir sur le fonctionnement de l'accord préalable de la Sécurité Sociale. Demande d'entente préalable, qu'est-ce que c'est? Quand vous allez consulter votre médecin ou que vous recevez des soins à l' hôpital ou en clinique, la prise en charge de ces actes de santé par la Sécurité Sociale s'effectue grâce à votre carte vitale. Cependant, certains actes considérés comme coûteux ou peu pratiqués requièrent l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie. À défaut, les frais induits seront à votre charge et non remboursés. Cette procédure permet à la Sécurité Sociale de contrôler le bien-fondé d'actes médicaux spécifiques et d'éviter ainsi les abus.
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Sachez qu'en cas d'urgence, votre médecin peut commencer les soins. Il doit cependant effectuer une demande d'accord préalable avec la mention « acte d'urgence ». L'ensemble des documents doit ensuite être adressé à la CPAM de votre département, l'absence de réponse dans un délai de 15 jours vaut acceptation de l'entente préalable de transport. Combien de temps est valable une entente préalable? Un accord préalable peut être délivré par l'Assurance maladie pour une durée de 6 mois. Au-delà, si les soins de santé ou traitements médicaux sont toujours nécessaires, il conviendra alors d'effectuer une nouvelle demande d'entente préalable auprès de la Sécurité Sociale. Si vous êtes concerné par un renouvellement d'entente préalable pour une Sleeve ou des séances de kinésithérapie par exemple, rapprochez-vous de votre médecin avant qu'il ne soit trop tard. Une fois le délai d'entente préalable de la Sécurité Sociale écoulé, vous ne serez alors plus pris en charge par la Sécurité Sociale et votre mutuelle!
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Consultez dans le paragraphe ci-dessous les dispositions réglementaires qui s'appliquent en matière d'actes de masso-kinésithérapie. La demande d'accord préalable: formalités à accomplir
Votre médecin ou l'auxiliaire médical consulté vous prescrit un acte ou traitement nécessitant une demande d'entente ou d'accord préalable. Votre dossier de demande d'accord préalable est constitué des documents suivants: Le formulaire de demande d'accord préalable, composé de plusieurs volets, soigneusement rempli par le professionnel de santé et dans certains cas aussi par vous-même. La prescription d'origine du praticien à joindre obligatoirement lorsqu'il s'agit d'actes effectués par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un laboratoire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillages médicaux. L'envoi de votre dossier au Service médical Vous adressez votre dossier complet en précisant que vous êtes assuré à la Camieg directement à "M. Le Médecin conseil" de l'Échelon Local du Service Médical de l'Assurance Maladie formé auprès de la CPAM de votre lieu de résidence.
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À noter: si la situation du patient le nécessite, il reste possible d'étendre le nombre de séances remboursables par l'assurance maladie, en effectuant une demande d'accord préalable (DAP) qui doit être acceptée par la CPAM.
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Cette demande d'accord préalable concerne 2 médicaments de 3e intention, prescrits dans l'hypercholestérolémie et les dyslipidémies mixtes et destinés à traiter l'excès de cholestérol dans le sang:
evolocumab (Repatha®);
alirocumab (Praluent®). C'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance Maladie (le service du médecin-conseil). Vous n'avez rien à envoyer à votre caisse. Deux situations peuvent se présenter:
Soit votre médecin établit la demande d'accord préalable en ligne depuis son cabinet médical via le téléservice Internet mis à sa disposition par l'Assurance Maladie. Il vous informera de la réponse apportée et établira la prescription en conséquence. Soit votre médecin complète le formulaire papier de demande d'accord préalable qu'il adressera lui-même au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie, à l'exception du volet 3 du formulaire qu'il vous remet. Différentes situations peuvent se présenter
Si la demande est faite en ligne
En cas de respect de toutes les conditions requises, l'accord est délivré immédiatement et le médecin vous imprimera une prescription mentionnant cet accord.
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212-1 et L. 213-1 (ex L. 115 et L.
La Camieg ne dispose pas d'un contrôle médical qui lui est propre. Les dossiers de ses assurés sont examinés par le Service médical de l'Assurance Maladie.
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