Ma Khin Khin* est la toute première patiente au Myanmar à avoir bénéficié du traitement administré par voie orale contre la rétinite à Cytomégalovirus (CMV). Elle est mère de quatre enfants et habite à Palauk, une ville située dans la région de Tanintharyi à 130 kilomètres au sud de Dawei, au Myanmar. La rétinite à CMV est une maladie évitable causée par un virus qui attaque la rétine de l'oeil chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli, en particulier ceux qui sont infectés par le VIH. Si elle n'est pas traitée, elle peut causer une cécité totale et irréversible. Jusqu'à présent, les patients au Myanmar devaient endurer des injections directement dans les yeux pour traiter la maladie. Après de longues années de négociations sur les prix, une pilule plus efficace est désormais disponible et MSF a commencé à l'utiliser dans sa clinique à Dawei. En 2015, tous les patients de MSF souffrant de cette maladie au Myanmar recevront le médicament. Ma Khin Khin a commencé le traitement par le valganciclovir au mois de février, après avoir été diagnostiquée comme porteuse du VIH à un stade clinique avancé.
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Il y a généralement peu ou
pas de hyalite, et la rétine est clairement visible. On distingue trois formes cliniques de rétinite à CMV:
Forme fulminante: on observe des zones de nécrose
rétinienne denses, blanches et bien délimitées, ainsi
que des hémorragies rétiniennes; on parle souvent
d'aspect en « pizza » (Figure 1a). Cette forme tend à
débuter le long des arcades vasculaires et, sur une
durée de plusieurs semaines, s'étend progressivement
le long des vaisseaux suivant une configuration en « feu
de brousse ». La papille optique peut également être
affectée. Forme indolente: on observe une légère opacification
de la rétine, d'aspect granulaire, avec très peu
d'hémorragies rétiniennes; elle débute à la périphérie
de la rétine et progresse lentement. Angéite givrée: c'est la forme la moins courante, dont
le signe le plus évident est l'exsudation périvasculaire
(Figure 1b). Figure 1b Angéite givrée
Diagnostic
Le diagnostic est généralement fait cliniquement par
examen du fond d'oeil après dilatation.
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Traitement anti-CMV par voie intravitréenne
Le traitement de choix dans beaucoup de centres aux ressources
limitées consiste à administrer chaque semaine des injections
intravitréennes de ganciclovir (2, 5 mg dans 0, 1 ml) dans l'oeil ou
les yeux affecté(s). Ce traitement est bon marché et peut être
administré en ambulatoire. Ses désavantages sont: il ne protège
pas l'autre oeil et ne traite pas l'infection à CMV au niveau
systémique, il doit être administré par un personnel clinique
formé et expérimenté, et il présente les risques (faibles mais
potentiellement cécitants) associés aux injections intravitréennes
(par exemple, endophtalmie). Traitement antirétroviral
Dans l'idéal, il faut commencer un traitement antirétroviral deux
semaines après avoir commencé un traitement anti-CMV, afin de
réduire le risque d'uvéite de reconstitution immunitaire; toutefois,
dans un contexte où les ressources sont limitées, il convient peut-être
mieux de commencer les deux traitements au même moment. Une discussion complète de toutes les options thérapeutiques,
qui dépasse la portée du présent article, est disponible sur le site
UpToDate 1.
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Les groupes de niveau socio-économique inférieur tendent à avoir une prévalence plus élevée. Les infections acquises sont souvent asymptomatiques. Le syndrome/post-transfusion/post-perfusion peut se développer 2 à 4 semaines après une transfusion de produits sanguins contenant du CMV. Il provoque une fièvre qui se maintient 2 à 3 semaines et des manifestations similaires à celles de la mononucléose à CMV. Détection de l'antigène ou de l'ADN du CMV ECBU chez le nourrisson Souvent une biopsie chez les patients immunodéprimés Tests sérologiques L'infection à CMV est suspectée chez Les sujets en bonne santé présentant des syndromes de type mononucléosique Les patients immunodéprimés et présentant des symptômes gastro-intestinaux, du système nerveux central ou de la rétine Nouveau-nés présentant une maladie systémique La séroconversion peut être affirmée par l'identification des anticorps anti-CMV et indique une nouvelle infection CMV. Cependant, la maladie à CMV provient souvent d'une réactivation d'une maladie latente chez l'hôte immunodéprimé.
Le cytomégalovirus (CMV, human herpesvirus type 5) peut entraîner des infections dont la sévérité est variable. Un syndrome de mononucléose infectieuse, mais sans pharyngite sévère, est fréquent. Une maladie focale sévère, y compris une rétinite, peut se développer chez le patient porteur du VIH et, chez un receveur d'organe ou tout autre patient immunodéprimé. Une maladie systémique sévère peut être observée chez le nouveau-né et chez le patient immunodéprimé. Le diagnostic biologique, utile dans les atteintes sévères, peut comprendre une culture, une sérologie, une biopsie ou la détection d'Ag ou d'acide nucléique. Le ganciclovir et d'autres antiviraux sont utilisés pour traiter une atteinte sévère, en particulier une rétinite. Le CMV (herpès humain type 5) se transmet par le sang, les liquides corporels ou les organes transplantés. L'infection peut être contractée par voie transplacentaire ou au moment de la naissance. La prévalence augmente avec l'âge; 60 à 90% des adultes ont eu une infection à CMV (ce qui provoque une infection latente à vie).
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