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**Formulaire de demande de dossier médical
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Il existe une exception concernant les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. Ne sont également pas communicables les informations sans relation avec l'activité de prévention, les courriers de l'employeur au médecin du travail et les informations susceptibles de dévoiler un secret de fabrique ou des informations confidentielles de l'entreprise.
Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne
et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit
jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce
délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la
commission départementale des soins psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa. »
« La consultation sur place des informations est gratuite. Recherche de formulaires | ameli.fr | Médecin. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel
qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de
l'envoi des documents. »
Les frais de copie et/ou d'envoi devront être acquittés avant la remise du
dossier médical.
[…]»
« Sous réserve de l'opposition prévue à l'article L. 1111-5, dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est exercé
par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l'intermédiaire d'un médecin. En
cas de décès du malade, l'accès des ayants droit à son dossier médical s'effectue dans les conditions prévues par le dernier
alinéa de l'article L. Demande de copie de votre dossier médical personnel (DMP). 1110-4. »
Identité du demandeur et du patient
Qualité du demandeur:
□ Patient
□ Tuteur
□ Ayant droit
□ Représentant légal
NOM et prénom du demandeur:……………………………………………………………………………………………………………. Adresse du demandeur:…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Tél. :…………………………………………… Courriel:……………………………………………………………@………………………….
Tout coût de reproduction inférieur à 5€ n'est pas facturé.
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