Le formulaire cerfa 10431*05, disponible en téléchargement ci-dessous, permet d'effectuer une demande de capital décès. Il doit être complété par les bénéficiaires prioritaires (conjoint, partenaire de PACS, enfants, ascendant, ou toute autre personne à charge de l'assuré décédé) ou le cas échéant, les bénéficiaires non-prioritaires. Ce formulaire de demande de capital décès doit être envoyé à la caisse primaire d'Assurance maladie du défunt, accompagné des pièces justificatives suivantes:
Les trois derniers bulletins de salaire du défunt
Un document officiel faisait apparaitre un lien de parenté avec le défunt (copie ou extrait d'acte de naissance, photocopie du livret de famille, acte de mariage…)
Copie d'une pièce d'identité du conjoint
Un relevé d'identité bancaire ou postal
À NOTER
Chaque personne susceptible de percevoir le capital décès doit compléter et adresser sa propre demande. Si plusieurs personnes y ont effectivement droit, le capital décès est partagé entre les différents bénéficiaires.
Dans l'attente, les bénéficiaires éventuels peuvent effectuer une demande de capital décès par le biais du formulaire disponible en téléchargement.
Demande du capital décès à la CPAM
[Prénom et Nom du bénéficiaire] [Adresse] [Code Postal et Ville] C. P. A. M [Adresse CPAM] [Code postal et Ville] [Ville], le [Date] Lettre recommandée avec accusé de réception Objet: déclaration de décès et demande du capital décès Madame, Monsieur, Par la présente, je vous informe que Madame [Prénom et Nom du défunt], née le [Date de naissance] à [Lieu de naissance], enregistrée sous le numéro de sécurité sociale [Numéro de sécurité sociale], est décédée le [Date du décès] à [Ville du décès]. Vous trouverez, ci-joint, une copie de l'acte de décès. En ma qualité de [Lien avec le défunt] de [Prénom et Nom du défunt], je souhaite obtenir le règlement des sommes restant dues à ce jour, ainsi que celles dues par vos services au titre du capital décès, auxquelles j'ai droit en tant que conjoint de la personne décédée. Pour ce faire, vous trouverez ci-joint le formulaire Cerfa n°10431*05 dûment rempli, ainsi que les pièces justificatives nécessaires au traitement de cette demande par vos services.
98 < 31. 12. 2004
Questionnaire bénéficiaire d'une rente de conjoint, concubin pacsé > 01. 01. 2005
Questionnaire bénéficiaire d'une rente de survie (protocole 93) < 1994
Questionnaire bénéficiaire d'une rente d'éducation
Questionnaire bénéficiaire d'une pension d'orphelin
Cotisations
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