On va utiliser tous nos sens. L'implication du patient dans le projet de soins est une condition considérée comme importante dans la réussite du projet de soins. Impliquer c'est "faire avec" la personne, c'est utiliser ses propres ressources, lui donner des responsabilités sur sa prise en charge. Le but est de reconnaître la personne soignée comme acteur du projet de soins. Pour le professionnel c'est accepter de partager une partie de son savoir et donc de perdre un peu de son pouvoir. Le projet de soins est issu d'une négociation. Une démarche par étape qui demande du temps. Une temporalité qui peut être mesurée à court, moyen ou long terme.
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Il faut identifier la cause du problème et d'en observer ses manifestations. Le diagnostic infirmier = Problème de dépendance + cause (source de difficulté) + manifestations (signes). Il peut-être réel ou potentiel. Il se formule de la manière suivante:
P = Problème ou risque de problème. E = Cause, « lié à… », « reliée à… » S = Signes « 'se manifestant par… ». (le diagnostic infirmier potentiel n'est pas concerné par les signes). Altération de la motricité liée à la fracture de la cheville se manifestant par une douleur à la mobilisation, une impotence fonctionnelle. (Diagnostic infirmier réel)
Risque d'altération cutanée liée à l'alitement strict, à la dénutrition et à l'âge. (Diagnostic infirmier potentiel)
4- Etape 3 – Planification des soins
Cette étape correspond à l'élaboration du projet de soins du patient. Elle consiste à générer la stratégie de soins à proposer au patient afin de résoudre les problèmes posés grâce à des objectifs de soins. Un objectif se formule, pour le patient, avec un verbe d'action et un délai.
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Acupan si besoin: antalgique injectable utilisé dans le traitement symptomatique des douleurs intenses ayant pour effets indésirables sueur, somnolence, nausées, vomissements. Temesta si besoin: anxiolytique utilisé dans le traitement de l'anxiété ayant pour effets indésirables sensation d'ivresse, maux de tête, somnolence (en particulier chez la personne âgée), ralentissement des idées, fatigue, sensation de faiblesse musculaire, baisse de la libido, éruption cutanée avec ou sans démangeaisons, vision double. Forlax si besoin: laxatif osmotique utilisé dans le traitement symptomatique de la constipation ayant pour effets indésirables douleurs abdominales. Smecta si besoin: pansement digestif utilisé dans le traitement symptomatique des diarrhées aiguës ayant pour effets indésirables constipations Projet de soin: Problème de douleur, lié à l'intervention, pose de matériel, se manifestant par des dires (comportement, EVA). Objectif: réduire la douleur. Actions: Bonne administration du TTT: rôle prescription / Surveillance des effets secondaires: rôle propre.
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Antécédents Médicaux: Aucun Chirurgicaux: Aucun Psychiatrique: Aucun Facteurs de risque: Tabac Habitudes de vie ALLERGIE: Acarien RÉGIME: Aucun CROYANCE: Aucune SITUATION FAMILIALE: Père: électromécanicien Mère: cheffe de restauration dans un hôtel 1 soeur aînée 1 demi-frère aîné 2 demi-soeurs aînées DESCRIPTION PHYSIQUE: ASPECT PHYSIQUE: Cicatrices sur la tête, dissymétrie des yeux, cheveux courts, quotidiennement en possession d'une casquette sur la tête. TAILLE: 1m80 POIDS: 67 kg IMC: 20 - Corpulence normale PROGRAMME DE SES JOURNÉES: Traitement Nom & DCI & Famille Posologie Indication Contre indication Effet indésirable Lamictal* (Lamotrigine) Antiépileptique 1 cp le midi Traitement des épilepsies partielles réfractaires. Trouble hépatique Somnolence Vertige Céphalée Diplopie Quetiapine* (Xeroquel) Neuroleptique atypique 1 cp au coucher Traitement de la schizophrénie. Traitement des troubles bipolaires. Traitement des épisodes maniaques dans les troubles bipolaires. Il agit comme thymorégulateur, antidépresseur et psychotrope.
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Pour cette patiente, les causes favorisantes peuvent être l'âge, l'anxiété. Elle est algique à la mobilisation. Elle souhaite voir la diététicienne et avoir une kiné respiratoire. Elle a un change la nuit. Il lui reste un pansement sur l'incision avec agrafes qui seront ôtées à J15 post opératoire (21 février). Elle s'exprime facilement et se comporte de manière lucide. Traitement en cours: Doliprane 1g 3x/j: Antalgique pour les douleurs Eliquis 2. 5mg = Apixaban 2x/j: Anticoagulant oral utilisé dans la prévention des accidents thromboemboliques veineux ayant pour effets indésirables: anémie parfois à l'origine de fatigue, saignements (pouvant se traduire par la présence de sang dans les urines, de bleus, de saignements vaginaux), nausées. Inexium 20mg 1x/j: antisécratoire gastrique utilisé pour diminuer la sécrétion des acides gastriques et permet ainsi de combattre les troubles liés à l'acidité de l'estomac ayant pour effets indésirables: maux de tête, douleur abdominale, diarrhées, constipation, nausées, vomissements, ballonnements.
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Voici une aide pour établir cette collecte d'informations. Identité: NOM, Prénom (tout en faisant attention à conserver l'anonymat sur vos documents en n'inscrivant que la première lettre du nom de famille par exemple). Numéro de chambre: permet de localiser le patient, chambre seule, double, triple… Âge / Date de naissance. Nationalité et langue parlée: la nationalité peut être importante à préciser pour des problèmes possibles de prise en charge sociale; la langue parlée afin de communiquer aisément avec votre patient. Prise en charge sociale: régime de sécurité sociale et mutuelle (pour mieux comprendre l'impact financier de l'hospitalisation sur le patient, préciser si maladie professionnelle déclarée ou accident du travail. Situation socio-professionnelle: pour connaître l'impact financier de l'hospitalisation sur le patient et donc sur son foyer (conjoint(e), enfant(s), personnes à charge…) avec un éventuel manque de revenus. La personne a-t-elle des aides à domicile? Situation familiale: entourage, enfant(s), personnes à charge… Adresse (seulement la ville): permet d'identifier des problèmes éventuels d'éloignement.
Association avec des médicaments contre le VIH, certains fongiques et antibiotiques. Consommation de jus de pamplemousse. Somnolence / Fatigue Vertige / Céphalée Sécheresse buccale Prise de poids Syndrome de sevrage Syndrome malin Doliprane (Paracétamol) Antalgique de palier 1 1 gél x 3 matin midi soir en si besoin Traitement des douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles. Maladie grave du foie, Intolérance au gluten (comprimé sécable à 500 mg) Réaction allergique cutanée Thrombopénie Hépatotoxicité Lepticur* (Tropatépine) Antiparkinsonien 1 cp si besoin Correction des symptômes extrapyramidaux en lien avec le quetiapine. Correction du syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques. Glaucome à angle fermé Bronchique chronique Adénome de la prostate Syndrome confusionnel Trouble mnésique Sécheresse buccale Constipation Mydriase Tachycardie... Uniquement disponible sur
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Hawaï
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