Exemple: Anxiété
2 Donnée(s)
3 Action(s)
4 Résultat(s)
Je décris le problème de santé que j'observe. Exemple: Mme X. se plaint d'asthénie (fatigue). Elle refuse l'aide à la toilette et veut dormir. Je note les actions mises en place (présentes ou à venir) pour traiter ce problème de santé. Exemple: Soins décalés et regroupés en fin de matinée avec accord de la patiente. IDE informé. J'évalue, parfois à distance, l'effet de mes actions. Inscription - Groupe Hospitalier de la Haute-Saône. Je décris la réaction du patient/résident des suites de mes actions. Exemple: Patiente éveillée et en lien, dit "aller mieux". Conclusion
Nous l'avons vu, transmettre des informations appartient à tous soignants. Tracer, c'est transmettre une information pour soi, pour le patient et pour ses collègues.
- Macrocible d'entrée - UE 3.1.S2 raisonnement et démarche clinique infirmière
- Inscription - Groupe Hospitalier de la Haute-Saône
- Macrocible - 448 Mots | Etudier
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Macrocible D'entrÉE - Ue 3.1.S2 Raisonnement Et DÉMarche Clinique InfirmiÈRe
Développement:
Point sur les éléments de surveillance clinique, sur les soins infirmiers dans les différents dimensions, perspectives de devenir. 3- Les cibles
3-1 Définition
Les DAR ou DIR (données-actions/interventions-résultats) sont des cibles qui permettent d'identifier un problème et d'exprimer les actions et résultats qui ont découlé de celui-ci. Les données: ce que j'ai observé Les actions ou interventions: ce que j'ai fait Les résultats: ce qui a changé
3-2 Rédaction
3-3 Exemple
SOURCES
Cours IFSI Montlucon 2010-2013 Cours IFSI CHU de Nice
Inscription - Groupe Hospitalier De La Haute-Saône
* Au niveau de son devenir:
Compte tenu de son état de santé actuelle, Mme L ne peut retourner à son domicile. Une demande pour un SSR a donc été faite. Mme L partira au SSR de Luzzy le
Macrocible
448 mots | 2 pages
MACROCIBLE INTERMEDIAIRE
Madame D Germaine, 84 ans née le 21 mars 1928 est entrée au Centre d'Hébergement avec Activité Thérapeutique Occupationnelles pour personnes Désorientés le 14 mars 2011, suite à une perte d'autonomie lié à l'évolution de ces troubles cognitifs et des chutes à répétition. Madame D est une femme assez calme et discrète de corpulence normale (mesure 1m58 et pèse 54kg). Macrocible d'entrée - UE 3.1.S2 raisonnement et démarche clinique infirmière. Elle porte des lunettes, des prothèses dentaires inférieures et supérieures mais aucune prothèse auditive…. macrocible
940 mots | 4 pages
MME B
MOTIF D'HOSPITALISATION
Patiente de 72 ans adressée par les urgences le 18/11/14 pour un syndrome infectieux par Escherichia coli suite à une infection urinaire, mise sous isolement protecteur. Mme B vit seule à son domicile. Elle a une aide à la toilette par une auxillaire de vie 1h /jour sauf le dimanche, une aide ménagère et le portage des repas mais n'a pas de téléalarme.
Macrocible - 448 Mots | Etudier
Cela permet de contrer le célèbre " pas tracé = pas fait ". Lorsque vous tracez une information, vous vous engagez. Les transmissions orales
Les transmissions orales correspondent au passage d'informations entre 2 soignants au minimum. Elles nécessitent une participation active des acteurs et relèvent d'un temps de travail (il n'y a pas de durée minimum ou maximum, cependant on compte en moyenne 20 à 30 minutes pour un service d'hospitalisation de 15 lits). Les transmissions orales participent à la continuité des soins, comme les macrocibles et les cibles. Néanmoins, elles ne sauraient s'opposer à une transmission écrite. Il est donc primordial de tracer à l'écrit ses soins et les informations que vous jugez nécessaires à la prise en charge du patient/résident. Tracer ses soins
Tracer ses soins dans le DPI, c'est attester (informatiquement) que vous avez réalisé tous les soins que vous renseignez: toilette, aide au repas, lit à blanc, cotation des selles, poids... Un soin non tracé est souvent considéré comme non réalisé, et cela vous sera reproché.
Physique: autonomie, actes de la vie courante Psychologique: répercussions sur le vécu et le comportement Social: répercussions sur la vie de tous les jours, les activités Apprentissages: faculté à prendre en charge sa situation Ressources: indice en faveur d'une évolution favorable, soutien efficace Devenir: projection dans l'avenir, perspectives de soins, retour à domicile, projet de soins/de vie
2-4 Exemple
Maladie: Monsieur X, âgé de …ans, a été hospitalisé ce jour à …h, entrée en …, pour …. suite à …, adressé par …. Antécédents médicaux, chirurgicaux, allergies… Connaissance du patient, éléments pertinents. Thérapeutiques: Vu par …, mise en route de …, traité antérieurement par…, examen demandé ce jour …, préparé ou à préparer pour telle intervention…
Vécu: Première ou Xème hospitalisation, rechute ou complication de …., manque de connaissance sur …, réagit …. à son hospitalisation. Environnement: Accompagné par … à l'arrivée, émet des réserves sur les visites personnelles et la prise en charge par un étudiant, réseau de soutien présent/absent…., souhaite que son dossier soit présenté à son médecin traitant Dr …..
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Détails
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